MAKALAH
Alur dan Prosedur Dokumen Rekam Medis
Dosen Pembimbing :
Fita Rusdian Ikawati, S.E., M.M.
Disusun oleh :
Afidiar Ayu Setiyawati | 205002 |
Christina Dila Amiranda | 205006 |
Eca Budi Arto Wicaksono | 205009 |
Isnaeni Fauziyyah | 205012 |
Nimas Ayu Cindyana Dewi | 205019 |
Novelliane Divita Susilowati | 205022 |
Putri Fitri Asari | 205025 |
Rizma Putri Ulyatin | 205028 |
Sakti Windu Maulana | 205031 |
Syarifah Aini | 205034 |
Vany Nur Awalin | 205037 |
Zidane MA | 205040 |
INSTITUT TEKNOLOGI SAINS DAN KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN MALANG
2021
Rekam medis dikelola berdasarkan struktur yang standar, dengan ketentuan sistem pelaksanaan dievaluasi untuk menghasilkan informasi dan memiliki standar kerahasiaan yang harus dijaga. Dokumen rekam medis pada prinsipnya disimpan dengan baik di rumah sakit sehingga mudah dicari ulang setiap keperluan informasi pelayanan terhadap pasien. Untuk mengetahui bagaimana penerapan alur prosedur pelayanan dan fungsi menejemen serta penyelenggaraan rekam medis ada beberapa jenis penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Sedangkan rancangan penelitian yang digunakan adalah Fenomenologi. Sistem pengelolaan data nya yang meliputi assembling, coding and indexing, analizing and reporting, filing. Sistem rekam medis juga meliputi: Sistem Penamaannya menggunakan nama pasien sendiri sesuai dengan tanda pengenal yang sah seperti KTP, akte kelahiran, SIM, dll. Sistem penomoranya menggunakan Unit Numbering System (UNS). Sistem penjajaranya menggunakan Terminal Digit Filing (TDF) dan Straight Numerical Filing (SNF).
.
Kata Kunci : rekam medis, dokumen, pasien, sistem pengelolaan, sistem penomoran
Puji syukur penulis panjatkan atas kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat serta hidayah-Nya kepada kita. Sholawat serta salam semoga selalu tercurahkan kepada Nabi Muhammad SAW, keluarga, sahabat, dan umatnya. Penulis bersyukur karena telah menyelesaikan tugas makalah yang berjudul “Alur dan Prosedur Dokumen Rekam Medis”. Makalah ini dibuat untuk memenuhi tugas mata kuliah Manajemen Rekam Medis. Penulis berterimakasih kepada pihak yang sudah membantu hingga selesainya makalah ini. Selayaknya kalimat yang menyatakan bahwa tidak ada sesuatu yang sempurna, penulis juga menyadari bahwa makalah ini masih memiliki kekurangan. Maka dari itu penulis mengharapkan kritik dan saran dari pembaca agar penyusunan makalah di lain waktu bisa lebih baik lagi.
Malang, 06 Maret 2021
Penulis
ABSTRAK
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I
PEDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Rumusan Masalah
1.3 Tujuan
1.4 Manfaat
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Alur dan Prosedur Pelayanan Pasien
2.2 Sistem Dokumen Rekam Medis
2.3 Sistem Pengolahan Dokumen Rekam Medis
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
3.2 Saran
Menurut Undang-undang No. 44 rumah sakit adalah intitusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Rumah sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang sangat komplek, padat profesi dan padat modal. Rumah sakit dapat melaksanakan fungsi dengan baik apabila di rumah sakit memiliki sumber saya manusia, sarana dan prasarana peralatan yang memadai serta dikelola secara professional. Rekam medis menurut Permenkes 269 tahun 2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Dokumen rekam medis pada prinsipnya disimpan dengan baik di rumah sakit sehingga mudah dicari ulang setiap keperluan informasi pelayanan terhadap pasien. Sistem rekam medis di rumah sakit adalah suatu sistem administrasi dokumen tempat mencatat segala transaksi pelayanan medis yang diberikan oleh dokter, perawat, ataupun teknisi. Rekam medis dikelola berdasarkan struktur yang standar, dengan ketentuan sistem pelaksanaan dievaluasi untuk menghasilkan informasi dan memiliki standar kerahasiaan yang harus dijaga.
1.2 Rumusan Masalah
a) Bagaimana alur dan prosedur pelayanan pasien?
b) Bagaimana sistem dokumen rekam medis?
c) Bagaimana sistem pengolahan dokumen rekam medis?
1.3 Tujuan
a) Untuk memahami bagaimana alur dan prosedur dokumen rekam medis
b) Untuk memahami bagaimana alur dan prosedur sistem dokumen rekam medis
c) Untuk memahami bagaimana alur dan prosedur sistem pengolahan dokumen rekam medis
1.4 Manfaat
a) Dapat memberikan informasi mengenai alur dan prosedur dokumen rekam medis
b) Dapat memberikan informasi mengenai alur dan prosedur sistem dokumen rekam medis
c) Untuk mengetahui informasi mengenai alur dan prosedur pengolahan dokumen rekam medis
2.1 Alur dan Prosedur Pelayanan Pasien
Pasien yang datang ke fasilitas pelayanan kesehatan (rumah sakit/ puskesmas) akan diterima oleh petugas pendaftaran. Pasien dilayani berdasarkan kebutuhan pelayanan kesehatan yang telah diidentifikasi sesuai dengan sumberdaya di rumah sakit/ puskesmas. Berikut ini adalah penjelasan mengenai alur dan prosedur menurut jenis kedatangan pasien.
1. Alur dan Prosedur Dokumen Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
a. Pasien Baru Rawat Jalan
Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang untuk keperluan berobat baik ke poliklinik, gawat darurat maupun rawat inap. Alur pasien rawat jalan sebagai berikut :
(a) Pasien menuju petugas untuk mendapatkan nomor antrian. Pasien yang datang bisa disebabkan oleh kemauan sendiri, rujukan rumah sakit, rujukan dokter praktek, rujukan puskesmas atau instansi kesehatan lain.
(b) Pasien menuju mesin antrian dan mengambil antrian pendaftaran.
(c) Pasien melaksanakan pendaftaran dengan identifikasi petugas mengenai data pasien, apakah pasien tersebut pasien baru atau pasien lama. Bagi pasien baru, petugas akan meminta pasien atau keluarga untuk mengisi formulir pendaftaran Formulir pasien baru akan dicek petugas dengan identitas lain (KTP/SIM/PASPOR/Lainnya). Selanjutnya petugas melakukan pengecekan pada dokumen lainnya jika pasien menggunakan asuransi kesehatan kemudian registrasi sesuai klinik yang dituju. Pasien baru akan mendapatkan nomor rekam medis dan kartu berobat .
(d) Pasien menuju klinik yang sesuai dengan pendaftaran dan menunggu panggilan antriansesuai nomor antrian klinik.
(e) Dokter melakukan pemeriksaan dan berkonsultasi dengan pasien.
(f) Setelah pasien diperiksa dan berkonsultasi oleh dokter, lanjutan pelayanan dapat berupa :
- Sembuh, pasien menyelesaikan pembayarandi kasir dan mengambil obat di apotik.
- Jika pasien mendapat pengantar untuk pemeriksaan penunjang, pasien menuju ke instalasi pemeriksaan penunjang dengan membawa surat pengantar dari dokter.
- Jika pasien dirujuk ke luar, dokter akan membuat surat pengantar rujukan.
- Jika pasien dikonsulkan ke spesialis lain, dokter akan membuat surat konsultasi. Untuk pendaftaran di klinik spesialis lainnya bisa dilakukan dihari tersebut atau sesuai jadwal dokter spesialis tersebut.
- Jika pasien dirawat, maka mengikuti alur pasien masuk rawat.
(g) Pasien menyelesaikan pembayaran di kasir, mengambil obat di apotik, dan pulang.
b. Pasien Lama Rawat Jalan
Pasien lama rawat jalan adalah pasien yang sudah pernah berkunjung ke rumah sakit/puskesmas untuk berobat ke poliklinik, gawat darurat maupun rawat inap yang sudah terdata identitas dirinya pada Master Indeks Utama Pasien (MIUP) dan sudah memiliki kartu berobat. Pasien lama dapat dibedakan menjadi pasien yang datang dengan perjanjian dan pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri). Berikut ini adalah alur pasien lama rawat jalan :
(a) Pasien Perjanjian
Pasien perjanjian adalah pasien yang sudah melakukan registrasi awal ke klinik yang dituju dengan surat kontrol atau via telepon.
(1) Pasien datang ke petugas pendaftaran membawa kartu berobat dan menyebutkan sudah melakukan registrasi awal dengan perjanjian.
(2) Petugas akan mengecek dokumen lainnya untuk pasien asuransi kesehatan.
(3) Petugas akan mencetak registrasi dan memberikan nomor antrian klinik yang dituju pasien.
(4) Pasien akan mendapatkan nomor antrian klinik dan diarahkan menunggu di Klinik yang dituju.
(5) Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, lanjutan pelayanan dapat berupa:
- Sembuh.
- Jika pasien mendapat pengantar untuk pemeriksaan penunjang, pasien menuju ke instalasi pemeriksaan penunjang dengan membawa surat pengantar dari dokter.
- Jika pasien dirujuk ke luar, dokter akan membuat surat pengantar rujukan.
- Jika pasien dikonsulkan ke spesialis lain, dokter akan membuat surat konsultasi. Untuk pendaftaran di spesialis lainnya bisa dilakukan dihari tersebut atau sesuai jadwal dokter spesialis.
- Jika pasien dirawat, maka mengikuti alur pasien masuk rawat.
(6) Pasien menyelesaikan pembayaran di kasir dan mengambil obat di apotik.
(b) Pasien Tanpa Perjanjian
Pasien tanpa perjanjian adalah pasien yang datang langsung ke instansi pelayanan kesehatan.
(1) Pasien datang ke petugas pendaftaran untuk melakukan registrasi ke klinik
yang dituju dengan menyerahkan kartu berobat, dokumen lainnya untuk pasien asuransi kesehatan dan surat rujukan (bila ada).
(2) Petugas akan mencetak registrasi dan memberikan nomor antrian klinik yang dituju pasien.
(3) Pasien akan mendapatkan nomor antrian klinik dan diarahkan menunggu di Klinik yang dituju.
(4) Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, lanjutan pelayanan dapat berupa:
- Sembuh.
- Jika pasien mendapat pengantar untuk pemeriksaan penunjang, pasien menuju ke instalasi pemeriksaan penunjang dengan membawa surat pengantar dari dokter.
- Jika pasien dirujuk ke luar, dokter akan membuat surat pengantar rujukan.
- Jika pasien dikonsulkan ke spesialis lain, dokter akan membuat surat konsultasi. Pendaftaran di spesialis lain bisa dilakukan dihari tersebut atau sesuai jadwal dokter spesialis tersebut.
- Jika pasien dirawat, maka mengikuti alur pasien masuk rawat.
(5) Pasien menyelesaikan pembayaran di kasir dan mengambil obat di apotik.
2. Alur dan Prosedur Dokumen Pendaftaran Pasien Rawat Inap
Pasien yang memerlukan perawatan, dibagi menjadi 3, yaitu :
1) Pasien yang tidak urgen, artinya penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan mempengaruhi penyakitnya.
2) Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan kedalam daftar tunggu.
3) Pasien gawat darurat (emergency), maka harus langsung dirawat.
Alur pasien rawat inap, sebagai berikut :
1) Pasien membawa surat pengantar rawat dari klinik rawat jalan/ gawat darurat/ kamar bersalin ke pendaftaran rawat inap.
2) Pasien memesan kamar perawatan sesuai dengan jenis pembayaran (jika pasien asuransi kesehatan akan dicek dengan pelayanan dan kamar perawatan sesuai dengan plafon pasien) dan melakukan registrasi pendaftaran rawat inap.
3) Petugas menghubungi kamar perawatan untuk memesan kamar dan menyampaikan hal-hal yang diperlukan dalam perawatan pasien berdasarkan catatan dalam surat pengantar rawat.
4) Pasien diberi penjelasan general consent/persetujuan umum dan membubuhkan nama, tanda tangan pada formulir tersebut (Gambar Formulir General Consent).
5) Pasien kembali ke klinik/ ruang gawat darurat untuk dipasang infus dan diberi gelang pasien (Gambar Gelang Pasien). Kemudian perawat menghubungi ruang perawatan sebelum membawa pasien ke ruang perawatan. Perawat akan serah terima pasien dan rekam medis serta dokumen penunjang lainnya untuk tindaklanjut perawatan pasien.
6) Pasien masuk ruang perawatan diterima dokter ruangan/ perawat ruangan.
3. Alur dan Prosedur Dokumen Pendaftaran Pasien Gawat Darurat
Ada perbedaan pasien yang datang ke pelayanan gawat darurat dengan pasien yang datang ke poliklinik. Disini pasien akan ditolong terlebih dahulu, kemudian baru menyelesaikan administrasi. Setelah mendapatkan pelayanan yang cukup, kelanjutan penanganan pasien antara lain :
1) Pasien pulang/ kontrol rawat jalan.
2) Pasien dirujuk ke rumah sakit lain dengan alasan tidak ada fasilitas/ kamar penuh.
3) Pasien dirawat mengikuti prosedur masuk rawat inap.
Alur pasien gawat darurat, sebagai berikut :
1) Setelah pasien ditolong, keluarga/pasien datang ke petugas pendaftaran.
2) Pasien akan diidentifikasi petugas pendaftaran apakah pasien baru atau pasien lama. Untuk pasien baru, petugas akan meminta pasien/keluarga mengisi formulir pendaftaran pasien baru
3) Formulir pasien baru akan dicek petugas dengan identitas lain (KTP/SIM/PASPOR/Lainnya). Untuk pasien asuransi kesehatan, petugas akan mengecek dokumen yang berhubungan dengan asuransi atau penjamin pasien tersebut. Setelah itu, pasien melakukan registrasi dan mendapatkan kartu berobat.
4) Untuk pasien lama, petugas akan menanyakan kartu berobat pasien, bila pasien tidak membawa, petugas akan mencarikan nomor rekam medis pasien pada MIUP.
5) Petugas akan melakukan validasi data pasien yang lama dan mengecek dokumen lainnya untuk pasien asuransi kesehatan kemudian melakukan registrasi.
6) Pasien/ keluarga diarahkan kembali ke pelayanan gawat darurat. Kemudian, setelah pasien selesai mendapat layanan kesehatan di gawat darurat, tindak lanjut berikutnya dapat berupa:
- Boleh pulang/kontrol rawat jalan, pasien/keluarga menyelesaikan pembayaran di kasir dan mengambil obat di apotik.
- Jika Pasien dirujuk ke luar, dokter akan membuat surat pengantar rujukan, pasien menyelesaikan pembayarandi kasir dan mengambil obat di apotik.
- Jika pasien dikonsulkan ke spesialis lain, dokter akan membuat surat konsultasi, pasien menyelesaikan pembayarandi kasir dan mengambil obat di apotik, untuk pendaftaran di spesialis lainnya bisa dilakukan dihari tersebut atau sesuai jadwal dokter spesialis tersebut.
- Jika pasien dirawat, maka mengikuti alur pasien masuk rawat.
1. Alur Sistem Penomoran
Terdapat 3 sistem penomoran rekam medis, antara lain :
a. Serial Numbering System
Pada sistem ini pasien mendapat nomor rekam medis baru pada saat pasien baru datang berobat maupun pasien yang akan berobat kembali (pasien lama). Sistem ini pasien dilayani seperti pasien baru.
b. Unit Numbering System
Dalam sistem penomoran unit ini pasien akan mendapat nomor rekam medis hanya sekali saat pertama kali datang berobat dan akan digunakan saat pasien berobat kembali. Nomor yang diberikan normalnya digunakan untuk satu rekam medis dimana semua informasi tentang data pasien dikumpulkan dalam satu dokumen.
c. Serial Unit Numbering System
Pemberian nomor cara seri unit adalah satu sistem pemberian nomor dengan menggabungkan sistem seri dan unit, yaitu setiap pasien yang berkunjung untuk mendaftar berobat diberikan nomor rekam medis baru dengan dokumen rekam medis baru.
2. Alur Sistem Penjajaran
a. Penjajaran Berdasarkan Alfabetis
Penjajaran berdasarkan alfabetik dapat dilakukan dengan sistem nama langsung (nama pertama diikuti nama kedua dan terakhir nama keluarga) dan sistem nama keluarga (nama keluarga diikuti nama pertama kemudian inisial nama kedua). Pasien yang namanya sama harus dijajar kronologis sesuai urutan tanggal lahir atau tanggal berobat pertamanya.
b. Penjajaran Berdasarkan Nomor (Filing By Number)
Pemberian nomor ini dilakukan kepada pasien saat pasien berkunjung pertama kali dan digunakan seteruskan di tempat pelayanan kesehatan. Terdapat 3 (tiga) sistem pemberian nomor yaitu sistem nomor langsung (straight numerical filling), sistem angka akhir (terminal digit filing), dan sistem angka tengah (middle digit filing).
(a) Sistem Nomor langsung (Straight Numerical Filing)
Sistem penjajaran dengan penomoran langsung adalah suatu tindakan menjajar rekam medis di rak dengan merunut nomor rekam medis secara berkelanjutan. ada sistem ini, rekam medis dijajar urut seri nomor sebagai berikut:
130629 130630 130631 130632
(b) Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)
Sistem penjajaran dengan sistem angka akhir adalah suatu tindakan menjajar rekam medis di rak dengan berfokus pada:
1) 2 digit terakhir yang disebut dengan “Primary Digit”
2) 2 digit yang ditengah yang disebut ”Secondary Digit”
3) 2 digit terdepan yang disebut “Tertiary Digit”
Pada terminal digit filing digunakan 6 digit atau lebih nomor dengan angka-angka pada nomor dikelompokkan dalam 3 bagian.
Bagian I = Digit primer adalah 2 angka tepi paling kanan.
Bagian 2 = Digit sekunder adalah 2 angka yang dibagian tengah.
Bagian 3 = Digit tertier yang bisa dua atau lebih dari 2 angka tepi kiri. Contoh: nomor 04 20 94 ditulis dengan cara:
04 - 20 – 94
tertier sekunder primer
(tertiary digits) (secondary digits)(primary digits)
(c) Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)
Sistem penjajaran dengan sistem angka tengah adalah suatu tindakan menjajar rekam medis di rak dengan berfokus pada:
1) Digit yang ditengah disebut dengan “primary digit” kemudian
2) Digit yang ter depan disebut”secondary digit” dan
3) Digit yang terakhir disebut “tertiary digit”
Pada middle digit filing digunakan 6 digit dan tidak bisa lebih dari 6 digit. Pada nomor dikelompokkan dalam 3 bagian, yaitu:
Bagian I = Digit primer adalah 2 angka yang dibagian tengah
Bagian 2 = Digit sekunder adalah 2 angka tepi kiri/bagian depan
Bagian 3 = Digit tertier adalah dua dari 2 angka tepi paling kanan/bagian belakang, contoh:
04 - 24 – 94
sekunder primer tertier
(secondary digits) (primary digits) (tertiary digits)
3. Alur Sistem Retensi dan Pemusnahan
Retensi atau penyusutan dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan memisahkan antara dokumen rekam medis yang masih aktif dan yang non aktif atau in-aktif. Tujuannya adalah mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis dan menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna rekam medis untuk kemudian diabadikan atau dimusnahkan. Tata cara dalam pemusnahan dokumen rekam medis :
1) Pembuatan Tim Pemusnah yang terdiri dari komite medis sebagai ketua, kepala rekam medis sebagai sekretaris, dengan beranggotakan petugas filing dan tenaga lainnya yang terkait berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit.
2) Tim Pemusnah membuat daftar pertelaan dokumen rekam medis in aktif yang akan dimusnahkan. Daftar pertelaan berisi tentang Nomor rekam medis, tahun terakhir kunjungan, jangka waktu penyimpanan, diagnosis terakhir.
3) Cara pemusnahan dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan cara antara lain:
- Dibakar dengan menggunakan incenerator atau dibakar biasa.
- Dicacah, dibuat bubur.
- Dilakukan oleh pihak ketiga dengan disaksikan oleh tim pemusnah.
4) Tim Pemusnah membuat berita acara pemusnahan pada saat pemusnahan berlangsung yang ditandatangani oleh Ketua tim Pemusnah, Sekretaris tim pemusnah dan diketahui oleh Direktur rumah sakit.
5) Khusus untuk dokumen rekam medis yang sudah rusak/tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terelebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas bersegel yang ditandatangani oleh direktur yang isinya menyatakan bahwa dokumen rekam medis sudah tidak dapat dibaca sama sekali sehingga dapat dimusnahkan.
4. Alur Sistem Penyimpanan
Alur dalam penyimpanan berkas rekam medis antara lain:
a. Petugas menerima berkas rekam medis pasien dari ruangan pelayanan.
b. Petugas rekam medis pemeriksaan kelengkapan rekam medis.
c. Petugas menyimpan rekam medis di rak penyimpanan jika rekam medis telah di isi dengan lengkap jika di temukan berkas yang tidak lengkap di kembalikan ke ruangan pelayanan pasien tersebut.
d. Petugas menyimpan berkas rekam medis di rak penyimpanan mengikuti urutan nomor rekam medis yang di tentukan.
e. Petugas rekam medis melakukan penyisiran berkas rekam medis untuk menghindari kesalahan letak berkas rekam medis
f. Petugas melakukan pencatatan berkas rekam medis yang sudah siap di retensi. Petugas rekam medis melakukan kegiatan retensi setiap tahun
h. Petugas rekam medis menyimpan berkas rekam medis yang telah diretensi terpisah dengan berkas rekam medis yang aktif.
Yang bertanggung jawab dalam penyimpanan dokumen bertugas:
a) Menerima berkas Rekam Medis yang telah diindex
b) Menulis nama dan nomor rekam medis yang telah diberikan pada rak penyimpanan menurut nomor, sesuai dengan aturan yang berlaku
c) Menyimpan berkas Rekam Medis yang telah diberikan pada gan rak no yang penympan sesuai
d) Melayani peminjaman berkas rak Rckam Medis untuk kupentingan pasicn di poliklinik atau untuk pendidikan dan peneliuan
e) Mencatat pada buku peminjaman dan status penagihan pasien yang belum dikembalikan dan penagihan status pasien yang belum dapat dikembalikan dan pada waktunimpya
f) Menyimpan bon pinjam sebagai bukti atau arsip untuk penyimpanan dan pengembalian.
1. Alur dan Prosedur Assembling
Bagian assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakitan dokumen rekam medis sebelum disimpan. Dokumen-dokumen rekam medis yang telah diisi oleh unit pencatatan data rekam medis yaitu Unit Rawat Jalan (URJ), Unit Gawat Darurat (UGD), Unit Rawat Inap (URI) dan Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP) akan dikirim ke fungsi assembling bersama-sama Sensus Harian setiap hari. Lembar formulir dalam dokumen rekam medis diatur kembali sesuai urutan riwayat penyakit pasien dan diteliti kelengkapan isi dokumen rekam medis. Bila belum lengkap akan dikembalikan ke unit yang bertanggung jawab. Untuk mengendalikan dokumen rekam medis yang belum lengkap, digunakan formulir Lembar Kekurangan biasa disebut Kartu Kendali (KK).Fungsi dan peranan assembling dalam pelayanan rekam medis adalah sebagi perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali dokumen rekam medis tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis.
2. Alur dan Prosedur Coding
Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk meyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah, oleh karena itu harus di diagnosis sesuai dengan yang ada didalam rekam medis. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit, sedangkan ICD-9-CM digunakan untuk mengkode tindakan.
a. Komponen ICD X
Di dalam ICD-X terdiri dari beberapa volume yaitu:
- Volume 1 : berisi klasifikasi utama atau tabulasi.
- Volume 2 : berisi petunjuk penggunaan ICD.
- Volume 3 : berisi indeks afabetik penyakit.
Didalam ICD X volume 3 terdiri dari 3 section yaitu:
- Section 1 : berisi indeks penyakit
- Section 2 : berisi indeks sebab penyakit / akibat cidera luar.
- Section 3 : berisi indeks akibat penggunaan obat-obatan dan bahan kimia.
b. Aturan dalam Menyeleksi Kembali Diagnosa Utama
Menurut Permenkes No. 27 thn 2014 tentang Juknis Sistem INA CBGs, sebagai koder yang baik dalam menentukan suatu diagnosa yaitu dengan menyeleksi kembali diagnosa yang telah di tegakkan. Untuk itu aturan dalam menyeleksi suatu diagnosa utama adalah sebagai berikut:
a) Penulisan diagnosis harus lengkap dan spesifik (menunjukkan letak, topografi, dan etiologinya). Diagnosis harus mempunyai nilai informatif sesuai dengan kategori ICD yang spesifik.
Contoh : Acute appendicitis with perforation, Diabetic cataract, insulin-dependent, Acute renal failure
b) Kode diagnosis Dagger (†) dan Asterisk (*). Jika memungkinkan, kode dagger dan asterisk harus digunakan sebagai kondisi utama, karena kode-kode tersebut menandakan dua pathways yang berbeda untuk satu kondisi. Contoh : Measles pneumonia = B05.2† J17.1*, Pericarditis tuberculosis = A18.8† I32.0*
c) Aturan Reseleksi Diagnosis MB1-MB5
- RULE MB1 : Kondisi minor direkam sebagai ”diagnosis utama” (main condition), kondisi yang lebih bermakna direkam sebagai ”diagnosis sekunder” (other condition). Diagnosis utama adalah kondisi yang relevan bagi perawatan yang terjadi, dan jenis spesialis yang mengasuh, pilih kondisi yang relevan sebagai ”Diagnosis utama”
- RULE MB2 : Beberapa kondisi yang direkam sebagai diagnosis utama :
Jika beberapa kondisi yang tidak dapat dikode bersama dicatat sebagai diagnosis utama dan informasi dari rekam medis menunjukkan salah satu dari diagnosis tersebut sebagai diagnosis utama maka pilih diagnosis tersebut sebagai diagnosis utama. Jika tidak ada informasi lain, pilih kondisi yang disebutkan pertama
- RULE MB3 : Kondisi yang direkam sebagai diagnosis utama menggambarkan suatu gejala yang timbul akibat suatu kondisi yang ditangani. Suatu gejala yang diklasfikasikan dalam Bab XVIII (R.-), atau suatu masalah yang dapat diklasfikasikan dalam bab XXI (Z) dicatat sebagai kondisi utama, sedangkan informasi di rekam medis, terekam kondisi lain yang lebih menggambarkan diagnosis pasien dan kepada kondisi ini terapi diberikan maka reseleksi kondisi tersebut sebagai diagnosis utama.
- RULE MB4 : Spesifisitas, bila diagnosis yang terekam sebagai diagnosis utama adalah istilah yang umum, dan ada istilah lain yang memberi informasi lebih tepat tentang topografi atau sifat dasar suatu kondisi, maka reseleksi kondisi terakhir sebagai diagnosis utama.
- RULE MB5 : Alternatif diagnosis utama. Apabila suatu gejala atau tanda dicatat sebagai kondisi utama yang karena satu dan lain hal gejala tersebut dipilih sebagai kondisi utama. Bila ada 2 atau lebih dari 2 kondisi direkam sebagai pilihan diagnostik sebagai kondisi utama, pilih yang pertama disebut.
3. Alur dan Prosedur Analizing and Reporting
Analising dan Reporting merupakan Unit Rekam Medis (URM) yang berfungsi sebagai penganalisis dan pelapor dalam sistem pelayanan rekam medis, sebagai penganalisis semua data rekam medis yang masuk ke Unit Rekam Medis (URM) untuk diolah menjadi informasi yang disajikan dalam laporan guna pengambilan keputusan manajemen dirumah. Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) diatur oleh Departemen Kesehatan RI meliputi:
a. RL 1 = DATA DASAR RS
1.1 = Data Dasar Rumah Sakit
1.2 = Indikator Pelayanan Rumah Sakit
1.3 = Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap
b. RL 2 = DATA KETENAGAAN
c. RL 3 = DATA KEGIATAN PELAYANAN
d. RL 4 = DATA MORBIDITAS / MORTALITAS
RL 4a = Morbiditas Pasien Rawat Inap
RL 4b = Morbiditas Pasien Rawat Jalan
e. RL 5 = DATA BULANAN BERISI DATA KUNJUNGAN Dan DATA 10 BESAR PENYAKIT.
5.1 = Pengunjung Rumah Sakit
5.2 = Kunjungan Rawat Jalan
5.3 = 10 Besar Penyakit Rawat Inap
5.4 = 10 Besar Penyakit Rawat jalan
4. Alur dan Prosedur Filling
Penyimpanan/Penjajaran (filling ) adalah sistem penataan rekam medis dalam suatu tempat yg khusus agar penyimpanan dan pengambilan ( Retrieval ) menjadi lebih mudah dan cepat.
a. Sistem penyimpanan ada 2 cara :
a) Sentralisasi
adalah penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan – catatan kunjungan poliklinik (rawat jalan) maupun catatan – catatan selama seorang pasien dirawat (rawat inap) yang disimpan dalam satu tempat.
- Kelebihan :
· Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan berkas rekam medis
· Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan
· Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah di standarisasikan
· Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan
· Mudah untuk menerapkan sistem unit record (satu pasien satu nomor)
- Kekurangan :
· Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap
· Rumah Sakit harus mampu menyediakan ruang penyimpanan yang luas
· Tempat penerimaan pasien harus buka selama 24 jam
b) Desentralisasi
adalah penyimpanan antara berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap terpisah.
- Kelebihan :
· Efisiensi waktu sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat
· Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan
- Kekurangan :
· Mungkin terjadi duplikasi dalam penyimpanan berkas rekam medis.
· Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
b. Sistem penyimpanan menurut nomor terdiri dari :
a) Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filling System)
Adalah penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara berurutan sesuai dengan urutan nomor rekam medis pasien. Contoh : 00-02-01, 00-02-02, 00-02-03, dst.
- Keuntungan :
· Mudah untuk melatih para petugas
· Mudah pengambilan untuk keperluan riset atau pendidikan
· Mudah memilah rekam medis yang inaktif
- Kelemahan :
· Mudah terjadi kekeliruan dalam penyimpanan karena harus melihat semua angka
· Mudah salah menulis nomor, misal angka 3 ditulis 8
· Mudah salah penyimpanan, misal nomor 000234 disimpan di nomor 000243.
b) Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filling System)
Penyimpanan sistem angka akhir menggunakan nomor rekam medis dengan 6 angka dan dikelompokkan menjadi 3 kelompok yang masing-masing terdiri dari 2 angka.
- Angka pertama yaitu 2 angka yang terakhir/paling kanan (Primary Digits)
- Angka kedua yaitu 2 angka yang ditengah (Secondary Digits)
- Angka ketiga yaitu 2 angka yang paling kiri (Tertiary Digits)
Sistem angka akhir lebih banyak yang memilih karena secara umum lebih mudah, efektif dan efisien.
Contoh : 00-02-50
00 02 50
(angka ketiga) (angka kedua) (angka pertama)
- Keuntungan :
· Pertambahan Jumlah rekam redis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok di dalam rak penyimpanan.
· Petugas penyimpanan tidak akan berdesak-desakan disatu tempat area rak penyimpanan.
· Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut.
· Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
· Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis akan membantu memudahkan dalam perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
· Kekeliruan penyimpanan (misfile) dapat dicegah.
c) Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filling System)
Penyimpanan sistem angka tengah menggunakan nomor rekam medis dengan 6 angka dan dikelompokkan menjadi 3 kelompok yang masing-masing terdiri dari 2 angka.
- Angka pertama yaitu 2 angka yang ditengah (Primary Digits)
- Angka kedua yaitu 2 angka yang paling kiri (Secondary Digits)
- Angka ketiga yaitu 2 angka yang paling kanan/terakhir (Tertiary Digits)
contoh : 58 78 96
(angka kedua) (angka pertama) (angka ketiga)
- Keuntungan :
· Penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka tengah lebih mudah karena angka yang berubah sama-sama angka yang posisinya paling kanan/terakhir.
· Memudahkan pengambilan 100 buah rekam medis yang nomornya berurutan.
· Petugas penyimpanan dapat dibagi sehingga kekeliruan penyimpanan dapat dicegah.
- Kelemahan :
· Memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih lama.
· Terjadi rak-rak yang kosong pada beberapa section, apabila rekam medis dialihkan ke tempat penyimpanan tidak aktif.
· Tidak bisa digunakan untuk nomor yang lebih dari 6 angka.
c. Distribusi Rekam Medis
Ada beberapa cara dalam pendistribusian, antara lain :
a) Secara manual atau pengiriman oleh petugas diantarkan
b) Bila keperluannya darurat langsung saja diambil oleh petugasnya sendiri ke bagian rekam medis.
c) Menggunakan “pneumatic tube” yaitu pipa tekanan medis yang dapat mengantarkan dengan cepat berkas rekam medis ke berbagai bagian.
d) Menggunakan teknologi computer dengan harapan lebih mempercepat dalam penyaluran data-data pasien.
Alur & Prosedur Pelayanan Pasien terbagi menjadi 3 menurut jenis kedatangan pasien, yaitu pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat. Pasien yang datang ke fasilitas pelayanan kesehatan (rumah sakit/ puskesmas) akan diterima oleh petugas pendaftaran. Pasien dilayani berdasarkan kebutuhan pelayanan kesehatan yang telah diidentifikasi sesuai dengan sumberdaya di rumah sakit/ puskesmas. Terdapat 3 cara dalam sistem penomoran rekam medis yaitu serial numbering system, unit numbering system, dan serial unit numbering sistem. Sistem penjajaran rekam medis terbagi menjadi 2 cara yaitu penjajaran berdasarkan alfabetik dan penjajaran berdasarkan nomor yang dibagi menjadi 3 cara, yaitu straight numerical filling, terminal digit filling, middle digit filling. Sistem Retensi atau penyusutan dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan memisahkan antara dokumen rekam medis yang masih aktif dan yang non aktif atau in-aktif. Sistem pengolahan dokumen rekam medis terdiri dari assembling, coding, analizing and reporting, dan filling.
Pentingnya kelengkapan dokumen rekam medis harus selalu diperhatikan, dengan memberi sosialisasi atau himbauan terhadap tenaga medis diharapkan dapat meningkatkan kinerja dari setiap petugas pencatatan data dokumen rekam medis.
DAFTAR PUSTAKA
Hariyanti, T., & Susilo, S. (2015). Pengembangan Alur Pasien dan Berkas Rekam Medis sebagai Optimalisasi Sistem Informasi Rekam Medis Development of Patient Stages and Medical Record Document as Medical Record Information. Jurnal Kedokteran Brawijaya, 28(2), 129–135.
Setyawan, F. E. B., & Supriyanto, S. (2020). Manajemen rumah sakit. Zifatama Jawara.
Deharja, A. (2021). Buku Ajar Praktik Klinis Rekam Medis (Pengantar Awal Turun Lapang). Pelita Medika.
Ismainar, H. (2015). Administrasi Kesehatan Masyarakat. Yogyakarta: Deepublish.
Nisak, U. K. (2021). PENGANTAR REKAM MEDIS DAN MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN. umikhoirun.
Lily Wijaya, L. W., & Deasy Rosmala Dewi, D. R. D. (2017). REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (RMIK).
Nisaa, A. (n.d.). Gambaran penerapan alur prosedur pelayanan dan penyelenggaraan rekam medis di rs. Pku muhammadiyah-selogiri. Journal of Information Systems for Public Health, 3(3), 1–14.
Suhartina, I. (2019). Analisis Efektivitas SOP Pelaksanaan Penyimpanan Berkas Rekam Medis Di Puskesmas Lawang. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia (JMIKI), 7(2), 128.
Nindyakinanti, R., & Budi, S. C. (2017). Sistem Penyimpanan dan Pemrosesan Rekam Medis Terkait Standar Akreditasi Kriteria 8.4. 3 di Puskesmas Jetis 1 Bantul. Jurnal Kesehatan Vokasional, 1(2), 94–101.
Wiguna, A. S., & Safitri, D. R. (2019). Tinjauan Sistem Penyimpanan Dokumen Rekam Medis di RSU Sinar Husni Tahun 2019. Jurnal Ilmiah Perekam Dan Informasi Kesehatan Imelda (JIPIKI), 4(2), 648–654.
Lampiran 1: Soal Pilihan Ganda
1. Ada beberapa pasien rawat inap yang memerlukan perawatan, dibagi menjadi 3 yaitu kecuali …
a. Pasien yang urgen, tetapi tidak gawat darurat , dapat dimasukkan kedalam daftar tunggu
b. Pasien yang biasa biasa saja
c. Pasien gawat darurat (emergency), maka harus langsung dirawat.
d. Pasien yang tidak urgen, artinya penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan mempengaruhi penyakitnya.
2. Data administrative selain data identifikasi pasien adalah ….
a. Surat henti rawat inap
b. Surat kuasa
c. Surat pernyataan persetujuan/ penolakan tindakan
d. Semua benar
3. Yang termasuk data administratif, kecuali ….
a. Data Keluarga terdekat
b. Data keuangan
c. Data anamnesa dan riwayat penyakit
d. Surat pernyataan
4. Contoh kartu asuransi kesehatan adalah..
a. BPJS
b. Semua Benar
c. ASKES
d. Medicillin
5. Berikut alur sistem dokumentasi rekam medis yang benar, kecuali…
a. Alur Sistem Penomoran
b. Alur Sistem Penyimpanan
c. Alur Sistem Penerimaan
d. Alur Sistem Retensi dan Pemusnahan
6. Dalam Sistem Pengolahan Dokumen Rekam Medis terdapat alur prosedur coding. Apa yg dimaksud alur dan prosedur coding?
a. Salah satu bagian di unit rekam medis yang berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakitan dokumen rekam medis sebelum disimpan.
b. salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data
c. Salah satu kegiatan penganalisis dan pelapor dalam sistem pelayanan rekam medis, sebagai penganalisis semua data rekam medis yang masuk ke Unit Rekam Medis.
d. Salah satu bagian mengendalikan dokumen rekam medis yang belum lengkap, digunakan formulir Lembar Kekurangan biasa disebut Kartu Kendali (KK)
7. Sebutkan urutan dalam alur sistem pengolahan dokumen rekam medis ?
a. Assembling-filing–analizing dan reporting-coding
b. Coding-filling-analizing dan reporting-assembling
c. Analizing and Reporting-assembling-coding-filling
d. Assemling-coding-analizing dan reporting-filling
8. Unit Rekam Medis (URM) yang berfungsi sebagai penganalisis dan pelapor dalam sistem pelayanan rekam medis. peryataan tersebut arti dari alur?
a. Assembling
b. Coding
c. Analizing and Reporting
d. Filing
9. Apa kelebihan dari system penyimpanan desentralisasi?
a. Efisiensi waktu sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat
b. Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak
c. Mudah untuk menerapkan sistem unit record (satu pasien satu nomor)
d. Mudah pengambilan untuk keperluan riset atau pendidikan
10. Sistem penyimpanan menurut nomor sering di sebut dengan?
a. Terminal Digit Filling System
b. Middle Digit Filling System
c. Straight Numerical Filling System
d. Secondary Numerical Filling System
1. B
2. D
3. C
4. B
5. C
6. B
7. D
8. C
9. A
10. C
Lampiran 2: Soal Essay
1. Sebutkan alur dan prosedur pasien rawat jalan
2. Apa yang dimaksud dengan assembling dan coding
3. Sebutkan 2 kekurangan dan kelebihan system penyimpanan sentralisasi
4. Sebutkan system penyimpanan menurut nomor
5. Apa saja cara dalam pendistribusian rekam medis
1. Alur dan prosedur pasien rawat jalan
- Pasien menuju petugas untuk mendapatkan nomor antrian
- Pasien menuju mesin antrian dan mengambil antrian pendaftaran
- Pasien melaksanakan pendaftaran dengan identifikasi petugas mengenai data Pasien
- Pasien menuju klinik yang sesuai dengan pendaftaran dan menunggu panggilan antrian sesuai nomor antrian klinik.
- Dokter melakukan pemeriksaan dan berkonsultasi dengan pasien.
- Setelah pasien diperiksa dan berkonsultasi oleh dokter
- Pasien menyelesaikan pembayaran di kasir, mengambil obat di apotik, dan pulang
2. Bagian assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakitan dokumen rekam medis sebelum disimpan. Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data.
3. Kelebihan :
- Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan berkas rekam medis
- Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan
Kekurangan :
- Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap
- Rumah Sakit harus mampu menyediakan ruang penyimpanan yang luas
4. Sistem penyimpanan menurut nomor
- System nomor langsung
- System angka akhir
- System angka tengah
5. Pendistribusian rekam medis
- Secara manual atau pengiriman oleh petugas diantarkan
- Bila keperluannya darurat langsung saja diambil oleh petugasnya sendiri ke bagian rekam medis.
- Menggunakan “pneumatic tube” yaitu pipa tekanan medis yang dapat mengantarkan dengan cepat berkas rekam medis ke berbagai bagian.
- Menggunakan teknologi computer dengan harapan lebih mempercepat dalam penyaluran data-data pasien.
